[1] Grønlændernes blødningstendens, - en ny forklaring af H. O. Bang og J. Dyerberg Indledning Grønlændernes blødningtendens har væ- ret kendt og beskrevet næsten fra arilds- tid. Gad (1967) citerer efter Norges- historie fra 1443—60, hvis forlæg måske stammer fra før 1300, og hvori det an- føres : „Længere borte mod nord er der af jægere fundet nogle små mennesker, som de kalder scrælinga; når de levende rammes af våben, bliver deres sår hvide og uden blod, men dør de, holder blodet næsten ikke op med at flyde. Hans Egede beretter (1741): „De ere meget Blodrige, derfore bløde de oftist Næseblod." Norman-Hansen skri- ver (1911) : „Eskimoerne har stærk Til- bøjelighed til at bløde, Tilbøjeligheden grænser til Hæmophili (blødersygdom)." Blødningstendensen Mange læger, der har beskrevet de grønlandske sygdomme, omtaler eskimo- ernes blødningstendens. Det drejer sig væsentligst om næseblod, blodspytning, urinvej sblødning, blødning i tilslutning til fødsler og slimhinde- og hudblødninger under infektionssygdomme. Nogle eks- empler på disse blødninger gives i det følgende. Næseblod. Trebitsch (1907) anfører: „I enhver bygd, som jeg betrådte, var det mig påfaldende, således som også andre forfattere har berettet, at næse- blod er en ualmindelig hyppig begiven- hed hos Eskimoerne. Da jeg foretog en næsten 14 dage varende bådrejse med et roermandskab på 15 personer, kunne der konstateres næseblod mindst én gang dag- lig hos en af folkene." Peter Freuchen (1915) har gjort føl- gende interessante iagttagelser :„Enover- ordentlig almindelig Lidelse — om man kan betegne den med dette Udtryk, hvad Befolkningen selv for det meste lader ganske uænset - er de hyppige næseblød- ninger. Der findes næppe et Individ i Stammen, uden at hans Næse af sig selv bløder mindst hver 4de eller 5te Dag . . Den hyppige Næseblødning staar sikkert i Forbindelse med Ernæringen, der er udelukkende animalsk, idet jeg pesonlig, naar jeg lever længere Tid paa Fangst- eller Expeditionsrejser, hvor jeg aldrig medfører Brød eller anden europæisk Proviant, har lige så hyppige Næseblød- ninger (men ikke så stærkt) som Eski- moerne, hvilket aldrig har været Tilfæl- det, naar jeg er hjemme.." 112 [2] Høygaard skriver fra Østgrønland (1941): „Praktisk taget alle Angmag- ssalik-Eskimoerne, mænd, kvinder, børn og voksne, led lejlighedsvis af mere eller mindre svære blødninger fra næsen." I sin store grønlandske nosografi an- fører Berthelsen (1940) : „Næseblod fo- rekommer paafaldende hyppigt i den grønlandske Befolkning. . ." Blodspytning (hæmoptysis). I den om- fattende litteratur om lungetuberkulosen i Grønland indtager beskrivelsen af de hyppige hæmoptyser megen plads. Et gennemgående træk er, at tuberkulosepa- tienternes hæmoptyser er hyppige og sta- digt tilbagevendende, uden at det åben- bart — som tilfældet var i den øvrige verden — tyder på nogen særlig progres- sion af sygdommen. Manicus anfører (1829), at hæmoptysis er „meget almin- delig og dødelig, ofte hæriditær (arve- lig)". Bloch skriver (1839) : „Naar en Patitent f. E. med Hæmoptysis i Efter- middag ikke mere spytter Blod, saa gaaer han i 9 af l O Tilfælde imorgen i Kajak." S. Hansen har følgende malende beskri- velse af hæmoptyserne (1894) : Tuber- kulosen er i Grønland langt mindre døde- lig, end man skulle tro efter den Maade, hvorpaa den optræder. Navnlig ved de større Kolonier er Pladsen udenfor Han- delsboden ofte overklattet med sangvino- lent Exspektorat (blodigt opspyt) paa en højst uhyggelig Maade; men Grøn- lænderne gaa velfornøjede omkring med deres Ftise (lungetuberkulose) i mange Aar, og en efter vore Begreber meget alvorlig Hæmoptyse hindrer ikke en dyg- tig Fanger i allerede Dagen efter at gaa til Søs i en Kajak." Frosch anfører (1856) : „. . . at blod- spytning hos grønlændere ikke er av den betydning som i andre lande. At dette kan stå i forbindelse med at grønlænder- ne lever av animalsk føde, turde man vel anta, likesom om muligt nytelsen av for- skjellige slags spekkkunne ha betydning." Høygaard skriver (1938) : „Det fore- kom en rekke tilfelle av hemoptyser hvor tuberkulose praktisk talt kunne utelukkes ... Vi ser ... at en hjertelidelse, pnev- monier (lungebetændelser), bronkitter og overanstrengelse kan utløse blodspyt- ninger ... i Angmagssalik hvor ca 1,6 % av befolkningen i lopet av et år hadde slike uspesifikke hemoptyser . . . Ca. 5,5 % av den undersokte del av befolkningen hadde eller hadde hatt hemoptyser." Berthelsen resumerer (1940) sin be- skrivelse af lungetuberkulosen i Grønland ved bl. a. at anføre: „Et særligt Præg faar Lungetuberkulosen i Grønland ved de hyppige Hæmoptyser." Urinvejsblødninger. Berthelsen skri- ver (1940), at han har iagttaget adskil- lige tilfælde af periodevis hæmaturi (blod i urinen). „Men jeg er ikke saa sikker paa, at det i dem alle — eller blot Flertallet af dem - har drejet sig om Nephrolithiasis (nyresten) ... til denne Diagnose har Urinen dels været for nor- mal imellem og dels for stærkt blodtilblan- det under Blødningerne, samtidig med at Nyrekolikker kun har været lidet udtalte eller endog helt manglet." Blødning i tilslutning til fødsler. Mens Grønlændernes menustrationsblødninger oftest omtales som ret sparsomme og kortvarige, beskrives blødninger under og navnlig efter fødsler som værende hyppige. Således anfører Jørgensen i sin indberetning fra Julianehåb distrikt 113 [3] (1896) : „Blødninger under og navnlig .kort efter efterbyrdsperioden med Op- hobning af Blod i Uterus (livmoderen) ere meget hyppige . ." Børresen skriver (1936): „...at de fleste Dødsfald i Barselseng skyldes Forblødning." ogBer- thelsen resumerer (1940) at „. . . som Uregelmæssigheder ved Fødslerne maa nævnes . . . særlige atoniske Blødninger efter Fødslen." Slimhinde- og hudblødninger under in- fektionssygdomme. Hos patienter med skoldkopper, en sygdom der længe har været endemisk i Grønland, er beskrevet „stærk hæmorrhagisk Halo (zone) om- kring Pustlerne" (Christensen 1935). Cranz (1765) omtaler Hans Egedes iagt- tagelser under en koppeepedemi i 1734 således „. . . og fordi Børne-Pokkerne ikke kunde slaae ud paa dem, blev deres Legemer baade brune og blaa, hovnede op, og af Næse, Mund og Ørne udflød Blod og megen Uhumskhed." Under historiens første mæslingeepi- demi i Grønland (P. E. Christensen et al. 1953) sås „tidligt i sygdommens forsta- dium et meget udtalt enanthem (udslet på slimhinderne) hos de fleste af de an- grebne personer. Det var sædvanligvis af hæmorrhagisk natur og strakte sig ud over den hårde og bløde gane og på kin- dernes indersider. Dette meget udtalte enanthem, som kun sjældent ses i Dan- mark, har sandsynligvis forbindelse med Grønlændernes velkendte blødningsten- dens. I denne forbindelse må nævnes den store hyppighed af næseblod, som ofte forekom i sygdommens initiale stadium." Forsøg på forklaring Man har gennem tiderne forsøgt at give forskellige forklaringer på den vel- dokumenterede bløclningstendens hos Grønlænderne. Prosch (1856) henfører den således til den „Plethora (blodfylde), der er almindelig baade hos Ældre og Yngre." Høygaarcl (1935) peger på en særlig sårbarhed af luftvejenes slimhin- der, men anfører senere (1940), at „den teori er meget fristende, at Eskimoernes blødninger forårsages af føden, som na- turligt nok overvejende består af marine dyr." Meldorf (1904) peger ligeledes på kostens betydning. Han skriver:,,... At dette kan stå i forbindelse med at grøn- lænderne lever av animalsk føde, turde vel anta, likesom om mulig nytelsen av forskjellige slags spekk kunne ha betyd- ning . . ." Rohleder (1923) er også inde på den særlige grønlandske kost som mu- lig forklaring på blødningstendensen. Han skriver: ... at muligt Grønlænder- nes Fødemidler — Spæk og trannede Fi- skearter — har nogen Indflydelse . . ." Som mulig årsag til blødningstenden- sen er også nævnt C-vitaminrnangel (Tre- bitsch 1907). Mens skørbug hos Euro- pæere i Grønland har været beskrevet op gennem tiderne (Hans Egede 1741, Poul Egede 1741, Hans Egede Saabye 1816, Lange 1864, Kiær 1900) er forekom- sten hos Grønlænderne fortrinsvis set i tilslutning til hungerperioder. Tryde skri- ver således (1923) : „Skørbug . . . kan i Grønland i knappe Perioder lejlighedsvis angribe et ikke ringe Antal af Befolknin- gen ved de nødlidende Bopladser." Berthelsen anfører (1940), at„. . . de seks bedst kendte vitaminer (A, Bj, B2, C, D og E) alle (forekommer) i den oprindelige eskimoiske Kost, for nogles Vedkommende endda i forholdsvis store 114 [4] Mængder, medens de indførte Fødemid- ler neppe i kendelig Mængde indeholder andre end Vitaminer af B-Komplekset. . Det kan dog ikke bestrides, at Befolknin- gen med Hensyn til detantiskorbutiskeC- Vitamin altid har levet paa Grænsen til den utilstrækkelige Tilførsels Farezone." Høygaard (1940) anfører: „Svær skørbug sås ikke hos de Eskimoer, der havde bibeholdt deres traditionelle kost- vaner . . . Dette er ikke mystisk, idet det er en fastslået kendsgerning, at kød, givet frisk, er en god beskytter mod skørbug... Frisk animalsk føde, særlig sælblod og -lever, helbreder og forebygger skørbug." Analyser af C-vitaminindholdet i blod (Høygaard 1940) Uhl (1955) har un- dersøgt kosten hos nogle familier i Nord- vestgrønland og konkluderer, at den med hensyn til C-vitamin „. . . i alle vore un- dersøgelser har ligget langt under de i U.S.Rekommended Dietary Allowances anbefalede." Om skørbug skriver han: „Skørbug er omtalt i en meget righoldig litteratur, og der er enighed om, at denne sygdom ikke helt sjældent ses i Vestgrøn- land og Angmagssalik." Af Uhl's tabel- ler fremgår dog, at eksempelvis en typisk aktiv fangerfamilie fra Jakobshavndi- distriktet havde et beregnet ascorbinsyre- konsum på ca. 78 mg/dag/individ. Høygaard anfører (1937), at „frisk animalsk føde, tilberedt på eskimoisk vis, gav ca. 50 mg ascorbinsyre pr. individ . . Jeg fandt intet manifest tilfælde af skør- bug...Særligt om foråret var næseblod me- get hyppigt. Dette syntes ikke at have no- gen forbindelse med C-vitaminmangel." Det kliniske billede af den i det fore- gående beskrevne blødningstendens hos Grønlænderne ligner ikke skørbugens. Således ses hos patienten med blødninger ikke de ved skørbug næsten konstant fo- rekommende forandringer af tandkødet, ej heller punktformede eller andre hud- blødninger, ligesom den svære træthed, som regelmæssigt ledsager skørbug, ikke forekommer hos patienterne med de be- skrevne blødninger, især med næseblod. En ny furklaring En plausibel forklaring på Grønlæn- dernes blødningstendens, således som den navnlig sås tidligere, inden den kostæn- dring satte ind, som den tiltagende urba- nisering har medført, kan formentlig fin- des i de af os (1978) beskrevne forhold vedrørende de prostaglandiner, som har virkning på blodpladernes tendens til sammenklumpning (aggregation). Hos Europæerne fungerer prostaglan- dinerne thromboxan (TXA2 og prosta- cyclin (PGI2), der har fedtsyren arachi- donsyre som forstadium, henholdsvis fremmende og hæmmende på sammen- klumpningen af blodpladerne, som er kendt at være den indledende proces i dannelsen af enhver blodprop (throm- bose), hvadenten denne er led i en syg- domsproces, forårsaget af en skade på pulsårens inderside, eller den kommer i stand for at standse en blødning, forår- saget af vævslæsion. Vi har vist, at Grønlænderne har et lavt indhold i deres blod af arachidon- syre, men et højt indhold af en anden, beslægtet fedtsyre, eicosapentaensyre, der hidrører fra den specielle grønlandske kost og her navnlig fra fedtet fra de ma- rine arktiske dyr (Dyerberg, Bang & Hjørne 1975, Bang, Dyerberg & Hjørne 1976). Vi har endvidere påvist (1978), 115 [5] at eicosapentaensyre modvirker dannel- sen af en blodplade-aggregationsfrem- mende thromboxan, mens en aggregati- onshæmmende prostacyclin (formentlig PGI3) kan dannes ud fra eicosapentaen- syre, og at denne sidste er lige så kraftigt aggregationshæmmende som prostacyclin (PGI2) fra arachidonsyre. Undersøgelser af grønlandske fangere og deres hustruer (Dyerberg & Bang 1979) har da også vist en meget tydelig nedsættelse af deres tendens til blodpla- de-sammenklumpning, ligesom vi fandt en hos alle de undersøgte Grønlændere forlænget blødningstid sammenlignet med Danskere af samme køn og alder. Konklusion Grønlændere har en vis blødningsten- dens, navnlig manifesteret tidligere, før- end urbaniseringsprocessen var begyndt. Tidligere forsøg på at give en forklaring på denne blødningstendens synes utilstæk- kelige eller fejlagtige. Den beskrevne nedsættelse af blodpladernes tendens til sammenklumpning hos Grønlændere sy- nes at give en forklaring. Det er naturligt at antage, at sjælden- heden af blodpropsygdom, navnlig blod- prop i hjertet hos Grønlændere for en stor del forklares ved deres nedsatte blodplade-aggregabilitet. Dette gunstige forhold vil formentlig kunne bevares, hvis den grønlandske kost bevarer sin egenart med stort indhold af sæl-og hval- kød og fisk. Iagttagelserne i Grønland kan måske udmøntes i forebyggende foranstaltninger mod blodpropsygdom i den øvrige verden. Rettelse: s. 113 nederste 1., 1. sp. Frasen, læs Prosch 116 Litteraturliste: Bang, H. O., Dyerberg, J. and Hjørne, N: Acta Med.Scand. 1976, 200, 69-73. Berthelsen, A: Meddelelser om Grønland 1940, 117, no. 3. Bloch: Bibi. Læ. 1839, 1841-42. Børresen, P.: Det grønlandske Selskabs Aarsskrift, København 19'36. Christensen, K. V'.: Grønlands Styrelses Arkiv, København 1936. Christensen, P. E., Schmidt, H., Bang, H. O., An- dersen,V., Jordal,B. and Jensen, O.: Acta Med. Scand. 1953, 144, 429-449. Cranz, D.: Historie von Gronland. Barby and Leip- zig 1765. Dyerberg, J., Bang, H. O., and Hjørne, N.: Am. J. Clin. Nutr. 1975, 28, 958-966. Dyerberg, J., Bang, H, O., Stoffersen, E., Moncada, S. and Vane, f. R.: Lancet 1978, //, 117-119. Dyerberg, J. and Bang,, H. O.: Lancet 1979, //, 433-435. Dyerberg, J., Bang, H. O., Lancet 1979, 77,433-435. Egede, H.: Det gamle Grønlands nye Perlustra- tion. København 1741. Egede, P.: Efterretninger om Grønland. Køben- havn u. A. (1741). Freuchen, P.: Ugeskr. Læg. 1915, 77, 1089-1108. Gad, F.: Grønlands Historie I. København 1967, 111. Hansen, S.: Ugeskr. Læg. 1894, å6, 300-302. Høygaard, A.: Skrifter om Svalbard og Ishavet no. 74, Oslo 1937. Høygaard, A.:~Nord.Med.Tidsskr. 1938, 16, 1647- 1656. Høygaard, S.: Skr. utg. av. Det Norske Videnskaps- Akademi i Oslo, I Mat.-Naturv. Klasse no. 9,1940. Jørgensen, F. E. T.: Indberetning fra Julianehåb Lægedistrikt, af 31.3. 1896. Unpublished. Cit. from Berthelsen 1940. Kiær, H.: Ugeskr. Læg. 1900, 62, 457-470. Lange, C.: Bibi. Læg. 1864, 66, 15-64. Manicus, C.: Bibi. Læg. 1829, 11, 43-95. Meldorf,G.:Medd. o.Grønland 1904, 26, 211-288. Norman-Hansen, C. M.: Hosp.tid. 1911, 54, 852. Prosch, cit. from Meldorf 1904. ~Rohleder, S.: Hosp.tid. 1923, 66, 169-178. Saabye, H. E.: Brudstykker af en Dag-bog, holden i Grønland i Aarene 1770-1778. Odense 1816. Trebitsch, R.: Wiener Klin. Wochenschr. 1907, 20, 1404-1408. Tryde, G.: Sundhedsstyrelsens Aarsberetning for 1923, København 1924. Uhl, E. (Ed.): Beretninger vedrørende Grønland, no. 3 I og no. 3 II, 1955. [6]