[1] Forsorgen for psykisk handicappede Af Inge Lynge, overlæge, psykiatrisk afdeling ved Dronning Ingrids Hospital i Nuuk/Godthåb Handicap kan oversættes hæmning. En handicappet er hæmmet på en måde, så hans evne til at klare sig i tilværelsen er væsentlig nedsat i forhold til flertallet af jævnaldrende medborgere. Begrebet handicap er altså noget relativt, ikke blot en egenskab ved en person, men en ugunstig tilstand, som er knyttet både til personen og til de forhold, han lever under. De hæmninger, som vi betegner han- dicap, kan vi dele i ydre og indre. Ved indre eller egentlig handicap forstår vi hæmninger af fysiske og/eller psykiske funktioner. Mange fysiske handicap er umiddelbart forståelige. Man vil i hvert fald på et overfladisk plan kunne sætte sig i den handicappedes sted, danne sig en forestilling om, hvordan det er at være uden syn eller hørelse eller være lænket til en kørestol, afhængig af andres hjælp på grund af legemlige defekter etc. De psykiske handicap er det ofte van- skeligere at leve sig ind i. De kan bestå i en splittethed i måden at tænke og føle på, som stiller sig i vejen for at kon- centrere sig om en bestemt opgave. En vedvarende angst kan lamme handle- evnen, manglende selvtillid kan betyde, at man har behov for meget stor støtte og opmuntring, medens kontaktforstyr- relser kan gøre det meget belastende at være tæt på andre mennesker. Dette er blot enkelte eksempler på hæmmende psykiske problemer. Nogle psykiske li- delser medfører hyppige sygdomsanfald, og selvom patienten imellem anfaldene fungerer godt, vil de hyppige sygefravær gøre det vanskeligt at fastholde et arbejde. En behandling, som kan ned- sætte hyppigheden af sygdomsanfald vil i et sådant tilfælde i sig selv kunne virke revaliderende og altså ophæve handicap- pet, men ved mange psykiske lidelser er der behov for både optræning og om- sorg sammen med behandling for at mindske handicappet. Ved ydre handicap forstår man mang- lende erhvervede færdigheder, som er nødvendige for at klare sig i tilværelsen. Det drejer sig om skolekundskaber, ud- dannelse og træning i sociale arbejds- mæssige funktioner etc. Ydre og indre handicap kommer således til at virke sammen. Det er alt andet lige lettere at kompensere for et indre handicap, så- 249 [2] fremt den handicappede har en god ud- dannelse, gode arbejdsvaner og i Øvrigt en social udvikling, som gør ham i stand til at forstå og bearbejde sin situation. Mange psykiske lidelser har rod i tid- lige udviklingsforstyrrelser, og tilstan- den kan være præget af både ydre og indre handicap. Dårlige opvækstvilkår kan i sig selv skabe handicap, ligesom strukturændringer i samfundet kan be- tyde så fundamentalt ændrede krav til uddannelse og sociale færdigheder, at det skaber handicap. Bevidstheden om at være handicappet vil ofte i sig selv påvirke den handicap- pede, så han skruer ned for sine forvent- ninger. Hans selvtillid svækkes, og han sætter sine mål for tilværelsen lavere, end handicappet i sig selv betinger. Langvarige ophold på en institution (hospitalsindlæggelse) kan i sig selv virke passiviserende og medvirke til, at den handicappedes trang til selvstændigt at tage ansvar for sin tilværelse visner bort; han tilpasser sig institutionslivet uden at det er nødvendigt på grund af handicappet. For at indkredse de psykisk handicap- pedes nuværende situation i Grønland, vil vi først kort se på den historiske ud- vikling. De psykisk handicappede omfatter 2 hovedgrupper, som tidligere i Danmark var henvist til hver sit forsorgsområde, nemlig henholdsvis åndssvageforsorgen og sindssygeforsorgen. Begge forsorgs- omrMer er nu ophævet i lighed med andre former for særforsorg. Sindssyge- forsorgen blev ophævet i medfør at lov om statshospitalernes overførelse til 250 amtskommunerne 1. april 1976, og åndssvageforsorgen overgik til amts- kommunerne 1. januar 1980. Disse ændringer skete ud fra ønsket om i så høj grad som muligt at integrere de handicappede i samfundet, yde den bistand de har brug for med hensyn til behandling, træning og omsorg i sam- menhæng med behandlingsmæssig, pæ- dagogisk og omsorgsmæssig bistand til andre dele af befolkningen. Der har aldrig været opbygget nogen form for særforsorg i Grønland. Men grønlændere med sværere handicap har kunnet henvises til særforsorgsinstitutio- ner i Danmark. Dette var en naturlig konsekvens af udviklingen i Grønland efter 1950. Med opbygning af et mo- derne sundhedsvæsen blev det muligt at diagnostisere og registrere flere handi- cap, og efterhånden som befolkningens dødelighed faldt, overlevede ofte flere svært handicappede. JJndelig har strukturændringer i sam- fundet betydet, at det er blevet vanske- ligere for familierne selv at skabe en til- fredsstillende tilværelse for f. eks. lettere :fcdssvage, som boede hjemme. Konsu- lenter på besøg kunne fortælle om be- handlings- og omsorgsmæssige mulig- heder i Danmark, som stod i stærk kon- trast til de forhold, mange levede under i Grønland. Men prisen for at løse grøn- landske handicapproblemer i Danmark har været høj. Det at handicappede blev sendt til Danmark gjorde problemerne fremmede for det grønlandske samfund. Mange familier gav deres handicap- pede barn fra sig i overbevisning om, at det var det bedste for barnets tarv; men samtidig afskrev de sig i realiteten bar- [3] Informationsmængden om handicappede er steget eksplosiomagtigt i løbet afTO'erne. Fot..: Ib Follin. 251 [4] net, som under det lange ophold i Dan- mark jo kun kunne trænes til en til- værelse i Danmark og på den måde kom til at fjerne sig mere og mere fra sit grønlandske miljø. Det der startede som, og var tænkt som, en hjælp kunne i nogle tilfælde komme til at få karakter af en udstødningsproces. Som det vil fremgå af andre artikler i dette temanummer, har der for psykisk udviklingshæmmede (åndssvage) og vis- se andre handicapgrupper (eksempel- vis døve) i en årrække været gjort et stofTårbejde for at etablere tilstrækkelige hjælpeforanstaltninger i Grønland, så man undgår langvarige anbringelser i Danmark. Med den nye landstingsforordning vedrørende sværere fysiske og psykiske handicap, som trådte i kraft 1. januar 1980 i forbindelse med særforsorgens udlægning til amtskommunerne, er an- svaref for handicapforsorgen nu defini- tivt placeret hos det grønlandske lands- styre, hvad enten forsorgen udøves i Grønland eller i Danmark. For de psykisk handicappede med føl- ger efter sværere sindslidelser er situa- tionen dog fortsat kompliceret og langt fra tilfredsstillende. ! = Ifølge lov om det grønlandske sund- hedsvæsen har alle, der bor i Grønland, ret tlf fri sygdomsbehandling, ambulant eller under indlæggelse på de lokale di- stfiktssygehuse eller om nødvendigt på en specialafdeling. Patienter med psyki- ske lidelser kan således indlægges på det 252 lokale sygehus, på Dronning Ingrids frfospjtals psykiatriske afdeling, som er en åben afdeling med 26 senge eller, så- fremt særlige grunde taler herfor, på psykiatrisk hospital i Danmark. Alene sengekapaciteten og det, at Dronning Ingrids Hospital ikke har en lukket afdeling for svært forstyrrede pa- "jferxter, gør det nødvendigt at overføre fipgle til hospital i Danmark. Alt i alt er der på danske psykiatriske hospitaler til stadighed 25—30 senge belagt med psykiatriske patienter fra Grønland. Heraf er ca. 1/3 dog retspsykiatriske patienter, indlagt til mentalobservation eller dømt til anbringelse på psykiatrisk hospital på grund af alvorlig kriminalitet i forbindelse med den psykiske lidelse. Udviklingen af de psykiatriske be- handlingsformer har over en årrække medført, at behovet for langvarig ind- læggelse på psykiatrisk hospital er faldet, medens til gengæld behovet for lang- varig ambulant behandling efter udskri- velsen er steget. Det er vigtigt, at ud- skrivningen kan ske på det for behand- lingen gunstigste tidspunkt. En unød- vendig forlængelse af indlæggelsestiden betyder ikke blot en dårlig udnyttelse af jjyre sengepladser, men også risiko for passivisering af patienten, som dermed bliver mindre egnet til på et senere tids- J^"-*"-.^ -='4"~ - -'- i .-• *-*• *• punkt at klare sig selv (med andre ord udvjkjer et sekundært handicap). Ved svære psykiske lidelser er der som regel problemer i forhold til patien- tens nærmeste. Dels opstår nogle sinds- lidelser som reaktion på forstyrrelser i familiens indbyrdes forhold, dels vil en forstyrret adfærd let skabe usikkerhed og i sig selv indvirke på familiens funktion. [5] I nogle tilfælde er forholdet til familien så forstyrret, at alle parter er bedst tjent med at leve på afstand af hinanden; i andre tilfælde vil de med nogen støtte og vejledning kunne komme til at fun- gere sammen. Men der vil ofte være be- hov for, at udskrivningen kan ske grad- vist med aftrappende omsorg fra hospi- talet og opbygning af støtte fra omgivel- serne ude i samfundet. Det er umiddel- bart forståeligt, at jo længere afstand der er mellem hospitalet, hvor patienten er indlagt, og det samfund, han skal udskri- ves til, jo vanskeligere vil selve udskriv- ningsfasen forme sig. Det grønlandske landsstyre har 2 op- træningshjem, hver med plads til 10 han- dicappede unge. På optræningshjemmet i Nuuk er der bl. a. unge med psykiske handicap, som, under ambulant psykia- trisk behandling og i øvrigt i nært sam- arbejde mellem optræningshjemmet og psykiatrisk afdeling, trænes i sociale og arbejdsmæssige færdigheder med det mål at blive i stand til at klare en mere selv- stændig tilværelse. For mange psykisk handicappede er det overordentlig vanskeligt at få etable- ret tilfredsstillende forhold. Nogle må forblive indlagt på hospital i alt for lang tid, medens andre lever under meget dårlige forhold, utrygt både for dem selv og omgivelserne og med øget risiko for nye sygdomsanfald. Hvad kan der gøres for at bedre disse forhold? På den ene side bør de psykiatriske behandlingsmuligheder udbygges i Grønland. Blandt andet er der behov for et lukket hospitalsafsnit, så ufrivillige indlæggelser i Danmark af grønlandske patienter kan undgås. Men forudsætninger for, at behand- lingsmulighederne udnyttes tilfredsstil- lende, er at der er udbygget støttemulig- heder i samfundet. Der er behov for bo- liger, f. eks. i form af små kollektiver og beskyttede arbejdspladser, og de dårligst fungerende, svært psykisk handicappede, ville være bedre placeret på et lille pleje- hjem frem for som nu på en hospitals- afdeling, hvor medpatienterne stadig skifter. I lov om sindssyge personers hospi- talsophold, som trådte i kraft i Grøn- land 1. juli 1981, er det præciseret, at så- fremt en patient ønsker sig udskrevet fra en psykiatrisk afdeling, skal dette efter- kommes, såfremt hans tilstand ikke taler imod det. Udskrivning skal nægtes, så- fremt han skønnes at være til fare for sig selv eller andre eller, hvis muligheden for helbredelse alvorligt forringes ved udskrivningen. Men derudover kan han kun tilbageholdes, såfremt udskrivning vil være til ulempe for ham selv, og en sådan tilbageholdelse skal omgående indberettes til Justitsministeriet. Det sker ikke så sjældent, at patienter, der ønsker sig udskrevet, hvad enten det er fra Dronning Ingrids Hospital eller fra psykiatrisk hospital i Danmark, ikke har et sted at bo. Ved henvendelse til kommunen får man som regel det svar, at der ikke er nogen som helst mulighed for at få en bolig i flere år. At udskrive en patient så at sige til gaden er en be- tænkelig sag; men hvor længe kan man tilbageholde ham, fordi det vil være til ulempe for ham selv at blive udskrevet uden bolig? 253 [6] Nuuk/Godthåb. Pot.: Mogens S. Kod. Det er meget vigtigt at gøre sig klart, at arbejdet omkring de psykisk handi- cappede kræver samarbejde. Hverken socialvæsenet eller sundhedsvæsenet kan alene løse opgaverne. Der er behov for et fast struktureret samarbejde, først og fremmest i de enkelte kommuner, men naturligvis også på landsplan, hvor det formelt skulle være sikret ved samar- bejdsaftalen vedrørende den centrale 254 kontaktgruppe mellem sundhedsvæse- net, socialvæsenet og skolevæsenet. Med de nu gældende bestemmelser ligger ansvaret for, at de sværest handi- cappede kan føre en acceptabel tilvæ- relse hos hjemmestyret, medens kommu- nerne skal udføre det opsøgende arbejde og udføre foranstaltninger på Social- direktoratets^ vegne og efter dettes god- kendelse. Men der hersker nogen usik- [7] kerhed med hensyn til afgrænsningen mellem mere og mindre vidtgående han- dicap og med hensyn til, hvad kommu- nerne selv kan og skal tilbyde til dem, der ikke er omfattet af hjemmestyrets forordning. Heller ikke afgrænsningen mellem social- og sundhedsvæsenets arbejdsop- gaver er helt afklaret. Det kan være van- skeligt at tilrettelægge social bistand for en person, som udviser en aparte ad- færd, og det kan derfor være fristende at betragte opgaven som så speciel, at man helt giver op og ønsker at overlade den til sundhedsvæsenet. Men som allerede nævnt har sundhedsvæsenet kun bevil- linger, og dermed kompetence til selve sygdomsbehandlingen, og det er af stor betydning, at kommunerne medvirker aktivt i omsorgen for psykisk handicap- pede, så så mange som muligt kan for- blive i deres miljø — naturligvis med mu- lighed for indlæggelse og aflastning i dårlige perioder. Hvordan skal man da bære sig ad i kommunerne? Man skal sikre sig, at der både er kon- tinuitet i behandlingen, og at de forskel- lige foranstaltninger virker som en koor- dineret indsats. Mange psykisk handicap- pede har gode revalideringsmuligheder, hvis man tager hensyn til deres særlige behov, f. eks. for en langvarig trænings- periode. For nogle vil dog blot det at klare almindelige daglige fornødenheder være så krævende, at det må være et til- fredsstillende mål for en optræning. Mange psykisk handicappede er me- get følsomme for selv små uoverens- stemmelser mellem de forskellige instan- ser, der yder dem bistand. Et tillidsfuldt og godt samarbejde omkring de handi- cappede er derfor det bedste værn mod skuffelser. Et sådant samarbejde kan tilrettelæg- ges på forskellige måder efter de lokale forhold. I Qaqortoq synes man at være nået frem til en velfungerende model. Samarbejdet er forankret i en social kon- ference, som afholdes en gang ugentlig på sygehuset, og hvori deltager social- kontorets personale og ad hoc andre, som er involveret i de enkelte sager. Hjemmesygeplejersken har ansvar for kontinuitet i den psykiatriske behandling og vil ofte være den, der koordinerer de forskellige foranstaltninger, som man vedtager på socialkonferencen. Der kan være tale om at søge specialundervis- ning under fritidsloven, arbejdstræning på en egnet arbejdsplads, kursus i mad- lavning, hjemmehjælp med særlige op- træningsopgaver etc. Den person, der koordinerer arbejdet, formidler de nød- vendige oplysninger om, hvilke hensyn der bør tages til den handicappede (og hvilke der ikke bør tages; han må ikke overbeskyttes). Og følger indhøstede er- faringer op ved stadige drøftelser med den handicappede. Herved kan igang- sættes en proces, som både bidrager til løsning af den enkelte handicappedes problemer og virker som en læreplads for dem, der deltager i arbejdet. Hermed indhøstes erfaringer til brug for andre handicappede klienter i kommunen. Koordinationen kan naturligvis også ligge hos et medlem af socialforvaltnin- gen. Det er blot vigtigt at der altid er en fast plan (som kan ændres), og at alle, 255 [8] som impliceres i arbejdet, bliver enige om mål og midler. Sammenfatning: Denne artikel beskæftiger sig med pro- blemkredsen psykisk lidelse — psykisk handicap - revalidering. Ved psykisk lidende eller sindslidende forstår jeg her personer, som har behov for psykiatrisk behandling under en eller anden form. Såfremt den psykisk lidendes evne til at klare sig i tilværelsen er nedsat, ikke blot forbigående i forbindelse med en af- grænlet sygdomstilstand, men på læn- gere Tjigt, vil jeg betegne ham som psy- kisk handicappet. Omfanget af det psyki- ske handicap afhænger ikke blot af den oprindelige psykiske lidelse, men også af evt. ydre og sekundære handicap. I bestræbelserne på at mindske handj- cappét (revalidering) er det vigtigt, at alle disse faktorer medinddrages. I arbejdet omkring psykisk handicap- pede i Grønland er især følgende mang- ler iøjnefaldende: Det ene er behovet for boliger, hvor- til psykiatriske patienter kan udskrives. Der er stor boligmangel i Grønland, det ved vi alle, og det synes at være en ud- bredt opfattelse, at psykisk handicappede tnå stille sig i køen sammen med alle Sttdre, Men dermed pålægger samfundet i virkeligheden sundhedsvæsenet at løse handicappedes boligproblemer. Det er meget uhensigtsmæssigt, som vi allerede har set, jævnfør risikoen for udvikling af sekundære handicap, men det er også ulovligt. Indlæggelse i psykiatrisk insti- tution kan hermed blive en camoufle- ret udstødningsproces. Det er af afgø- rende betydning, at samfundet slutter op om den psykiatriske behandling, både ved at stille udslusningsboliger til rådig- hed, når det er påkrævet, og i øvrigt en- gagerer sig i opgaverne som ovenfor nævnt. Fra sundhedsvæsenet må kontinuite- ten i den ambulante behandling og sam- arbejdet med de lokale myndigheder prioriteres højt. Både herfor og af mange andre grunde må det varmt anbefales, at det snarest muligt indføres hjemmesyge- pleje i alle større kommuner. Endelig bør der foretages en mere langsigtet planlægning omkring udbyg- ningen af behandlingsmuligheder i Grønland for de patienter, som i dag be- handles på psykiatrisk hospital i Dan- mark. 256 ... ^^ [9]