[1] Fiessinger Leroy Reiters syndrom i Grønland Af Thomas Bardin, Catherine Enel og Mark G. Lathrop Fiessinger Leroy Reiters syndrom er en særlig form for rheumatisme, som især rammer unge mænd. Den første blev be- skrevet i militær sammenhæng, fordi denne rheumatisme kan antage epide- misk karakter efter dysenteri-epidemier, som hære i kamp er særlig udsat for. Det er under 1. verdenskrig at Reiter på Bal- kan fronten og Leroy og Fiessinger ved Somme fronten næsten samtidig beskri- ver denne lidelse. Senere, i 1944, be- mærkede Paronen mere end 300 tilfælde ved den finsk-russiske front på den Ka- relske halvø, efter en dysenteri-epidemi, der ramte mere end 150.000 personer. Syndromet, som det fremtræder i dis- se beskrivelser, der er blevet klassiske, har det særkende at forene et kraftigt an- greb i benenes led, især med en særlig markant opsvulmen af knæ og ankler og meget heftig smerte i hælene og med en øjenlidelse, som normalt består i en con- junctivitis, men som kan blive værre og en urinrørsbetændelse, som kendetegnes af pusfyldt udflåd og smerter ved vand- ladning. I disse helt epidemiske former er urinrørsbetændelsen steril og udgør normalt det første kendetegn, der opstår nogle uger efter diarréen, som skyldes Flexner bacillen (Shiguelia Flexneri). Efter disse oprindelige beskrivelser er en lang række afhandlinger helliget dette syndrom. Det har vist sig, at denne rheumatisme kan efterfølge andre tarm- infektioner med bestemte bakterier. Det er også blevet påvist, at den hyppigste form for syndromet i fredstid ikke efter- fulgte en tarminfektion, men en betæn- delse i kønsorganerne. Det drejer sig om urinrørsbetændelse eller skedebetændel- se uden gonokker, som mere og mere betragtes som hidrørende fra Chladmy- dia Trachomatis, som iøvrigt normalt ligger til grund for ikke-gonokokpræge- de urinrørsbetændelse i de europæiske lande. Disse sen-veneriske former for Fiessinger Leroy Reiter syndromet for- ener den samme treenighed: urinrørs- betændelse-conjunctivitis-ledbetændelse, som de former, der hidrører fra tarmsy- stemet. Urinrørsbetændelse er her vid- nesbyrd om en begyndende infektion. De former for sygdom - endemisk, venerisk eller epidemisk, der komplice- rer en tarminfektion - har det til fælles, at de hidrører fra en betændelse, uden at 229 [2] den pågældende bakterie konstateres le- vende i leddene. Modsat de septiske led- betændelser, som skyldes bakterielle led- infektioner, er Fiessinger Leroy Reiter syndromet ikke modtageligt for antibio- tika, i hvert fald ikke så snart betændel- sen er konstateret. Den indledende in- fektion spiller her en patogen rolle og holder afstand fra ledbetændelsen. Pato- genien i syndromet minder her om den udprægede leddegigt i hvilken en strep- tokok-angina (B-hemolytisk) i overens- stemmelse med en »allergisk« mekanis- me giver anledning til ledbetændelse, efter et tidsrum, der formentlig er nødvendigt for at tilvejebringe en im- munologisk reaktion. Et af de klare karakteristika for dette syndrom er, at det opstår på et særligt terræn. Ikke alle får rheumatisme som følge af en dysenteri-epidemi eller en Chlamydia-urinrørsbetændelse. Allerede Paronens observationer havde godtgjort nogle kendte tilfælde af Fiessinger Leroy Reiters syndromet. Men efter opdagel- sen af sammenhængen mellem antigenet vævsforenelig HLA B 27 og syndromet, er det tydeligt, at denne rheumatisme udvikler sig indenfor et særligt område. I den kaukasiske race er 80-90% af de syge, der har dette syndrom (Fiessinger Leroy Reiter) i besiddelse af antigenet HLA B 27, selv om dette kun findes i 6 til 12% af befolkningen som helhed. Desuden, er det beregnet, at risikoen for at konstatere Fiessinger Leroy Rieter syndromet som følge af shiguellarisk dy- senteri eller urinrørsbetændelse (uden gonokker) kun er l ud af 5 hos dem, der har antigenet, medens syndromet kun konstateres hos l til 2% af befolkningen som helhed. Lad os her erindre om, at antigenet HLA, der forefindes i visse hvide eller lymfocyte blodlegemer i blodcirkulationen, betinger en heldig transplatation på samme måde som blodgrupperne, der konstateres i de røde blodlegemer, er vigtige at konstatere forud for blodtransfusioner. Det er vig- tigt her at konstatere, at disse antigener er udtryk for gener, der er indeholdt i individets kromosomer. Forbindelsen mellem en af disse gener med en sygdom vil således betyde, at genetiske faktorer intervenerer i denne sygdoms patogene- se; selv om genen, der svarer til gruppen HLA B 27 ikke nødvendigvis er ansvar- lig for sygdommen, betyder det forhold, at den er tilstede hos en så høj procent- del af de syge, at man er påvirkelig af Fiessinger Leroy Reiter syndromet eller at området for genet, der svarer til B 27 er af betydning for bestemmelsen af syg- dommen. Fiessinger Leroy Reiter syndromet sy- nes således at være en rheumatisme, der hidrører fra visse infektioner indenfor et særligt genetisk afgrænset område som bestemmes af tilstedeværelsen af anti- genet HLA B 27 i størsteparten af de sy- ges lymfocyter. Siden 1983 har vi foretaget et studium af Fiessinger Leroy Reiter syndromet i Grønland. Den store hyppighed af anti- genet HLA B 27 hos beboerne (Inuit) på Grønlands vestkyst (Kissmeyer-Nielsen og koll. 1971) og den betydelig hyppig- hed af veneriske sygdomme i dette område (Mardh et al. 1980) gjorde det ganske rigtigt sandsynligt, at syndromet skulle vise sig hyppigt der. Flere tjene- stegørende læger i Grønland (og især Dr. 230 [3] Albøge) havde iøvrigt bemærket en be- tydelig hyppighed af post-venerisk artri- tis. I begyndelsen foretog vi en epidemo- logisk undersøgelse (Bardin et al. 1985, 1987). Vi ville studere hyppigheden af syndromet, udviklingen af dets årlige fo- rekomst, hyppigheden af tilbagefald og de kroniske tendenser i sygdommen og endelig det sundhedsproblem, som den- ne gigtform udgør i Grønland. Denne epidemologiske indsats blev lettet af ek- sistensen af simple diagnostiske krite- rier, som var lette at anvende og som var udarbejdet af den amerikanske gigt- forening The American Rheumatism Association (Wilkens et al. 1981). Ifølge disse kriterier kan diagnosen Fiessinger Leroy Reiter syndromet stilles i forbin- delse med en ledbetændelse, der er ka- rakteriseret af hævelse i mere end en måned, og som følger en periode med urinrørsbetændelse. Vores undersøgelse har især haft glæde af sundhedssystemets organisation i Grønland og den fremra- gende journalføring. Organisationen har decentralisering som mål, indenfor hos- pitalerne i distriktet, af alle lægejourna- ler, både med hensyn til konsultationer og indlæggelser af områdets beboere. I første omgang, studerede vi tre byer på vestkysten (Uummannaq, Jakobshavn, Egedesminde) og Ammassalik. Første stadium i dette studium var un- dersøgelsen af alle journalerne i di- striktshospitalerne, vedrørende de fire byer. Denne undersøgelse muliggjorde udfyldelsen af et spørgeskema, som var forberedt med henblik herpå, og på bag- grund af konstaterede forekomster af en gigtlidelse og på baggrund af de forelig- gende kriterier skulle udvælge de patien- ter, hvis kliniske historie kunne tyde i retning af Fiessinger Leroy Reiter syn- dromet. I løbet af flere ophold blev de således udpegede patienter undersøgt af en reumatolog (TB), som også gennem- gik hele sygejournalen. En øjenundersø- gelse blev også gennemført og hos de pa- tienter, der led af lændesmerter blev der foretaget en røntgenundersøgelse af hof- te- og bækkenben, hvis det ikke allerede var gjort. Samtidig blev patienternes stamtavler fastslået og en del af deres forældre blev undersøgt og en betydelig procentdel af HLA-gruppen blev kon- stateret under de sidste rejser. Resultatet af denne undersøgelse vi- ser, at Fiessinger Leroy Reiter syndro- met er meget hyppigt forekommende på Grønland. 1,08% af beboerne født i byen Egedesminde havde i 1983 lidt af denne gigtsygdom. Den gennemsnitlige forekomst af syndromet (dvs. procent- delen af befolkningen der har lidelsen) var i de to undersøgelser byer på vestky- sten 0,6%. I Ammassalik var forekom- sten mindre hyppig, men nåede dog 0,32%. Antallet af udbrud, dvs. nye tilfælde pr. år er også blandt de højeste i verden. Hos mænd mellem 15 og 40 år er der tale om 380 tilfælde blandt 100.000 i Egedesminde, medens der til sammenligning kun konstateres 4 ud af 100.000 i den amerikanske flåde og til- svarende grupper. Flere faktorer forklarer disse meget høje tal. Hyppigheden af antigenet HLA B 27 i Grønlands befolkning er givetvis en meget vigtig faktor. Det er interessant at konstatere, at syndromet synes væsentligt mere almindeligt på vestky- 231 [4] sten, hvor B 27 findes hos 29,5% af be- folkningen, end på østkysten hvor den- ne hyppighed kun andrager 6%. Den store hyppighed af veneriske sygdomme er en anden faktor. Syndromet, der fin- des i Grønland er post-veneriske og sundhedstjenestens statistikker viser, at antallet af årlige veneriske tilfælde kan nå 10.000 i en befolkning på cirka 50.000 indbyggere. Disse er meget høje tal sammenholdt med i hvert fald vest- kystens høje forekomst af genetisk mate- riale, der fremmer udviklingen af syg- dommen og forklarer dens store hyppig- hed. Fra en klinisk synsvinkel rammer Fiessinger Leroy Reiter syndromet især unge mænd. I 2/3 af tilfældene begynder sygdommen i aldersgrupperne mellem 15 og 25 år. Udbruddene i leddene varer i gennemsnit mere end 3 måneder og det sker ofte, at patienter må indlægges i fle- re måneder. Den sociale virkning af li- delsen er betydelig. Især led som knæ og ankler berøres, men alle led kan blive ramt. Reumatisme giver ofte anledning til tilbagefald og prognosen på langt sigt er temmelig forbeholden: 75% af de syge, der har været under observation i mere end 5 år og 87% af dem, der er ob- serveret igennem mere end 10 år har været genstand for tilbagefald. I lidt mere end 10% af de reumatiske tilfælde er der tale om en kronisk lidelse, som gi- ver anledning til varig invaliditet. Mere end 60% af patienter med tilbagefald får igen urinrørsbetændelse. Envidere kan syndromet kompliceres af et angreb i hofte- og bækkenben og i rygraden, un- der navnet ankylosant Spodylartritis. Procentdelen af patienter, hos hvem denne diagnose kan stilles, vokser i takt med undersøgelsestiden. Når denne overstiger 15 år, viser det sig, at 45% af de syge har Spodylartritis, en sygdom der giver voldsomme sæde- og lænde- smerter og tab af smidigheden i rygra- den, hvilket igen fremmer invaliditeten hos patienterne. Øjenkomplikationerne ved syndromet forekommer ligeledes alvorlige. De gi- ver betændelse i øjets yderside, der even- tuelt blot giver et overfladisk angreb - en almindelig conjunctivitis, men kan også angribe de dybereliggende hinder og give en kraftig uveitis. Næsten halv- delen af de patienter, vi undersøgte, havde haft denne lidelse, med lunefuld udvikling og risiko for tilbagefald. Uan- set kvaliteten af denne behandling, som patienterne havde fået, led en betyd- ningsfuld procentdel af følgevirkninger- ne af disse angreb: nedsat synsevne, dårlig tilpasning af pupillerne til lyset og grøn eller grå stær. Denne undersøgelse viser også, at Fiessinger Leroy Reiter syndromet ud- gør et meget vigtigt sundhedsproblem i Grønland, som følge af dets hyppighed og dets omfang med lange indlæggelser, nedsat arbejdsevne (ofte i flere omgange) og i cirka 10-15% af tilfældene med en permanent invaliditet, som rammer unge mænd. Det forekom os også, at der eksisterede en slående kontrast - trods lægernes gentagne bestræbelser - mel- lem patienternes opfattelse af veneriske sygdomme som næsten uundgåelige og i hvert fald uden særlig risiko - og så den undertiden katastrofale betydning af en venerisk reumatisme. Forebyggelsen af sygdommen ligger således i en oplysning 232 [5] af befolkningen om dens potentielle risi- ko og dens ubehagelige virkninger. Vi fortsætter i øjeblikket undersøgel- sen af dette syndrom ved at koncentrere vore bestræbelser i to retninger: den første sigter mod at forstå de genetiske faktorer bedre, som synes at spille en meget vigtig rolle i sygdommens patolo- gi. Sygdommen rammer således fortrins- vis visse familier: 30% af patienterne har en slægtning i første led, der er ramt af sygdommen. Frekvensen af antigenet HLA B 27 hos de syge er ekstremt høj: af 70 syge, var kun 2 ikke i besiddelse heraf. Den anden (retning) søger at fore- bygge fremkomsten af syndromet ved at behandle urinvejsinfektionerne på pas- sende vis. Analogt med hvad der sker i tilfælde af alvorlig leddegigt, hvor den profylaktiske behandling af streptokok- anginaerne muliggør en effektiv bekæm- pelse af sygdommen, vil vi undersøge om en behandling, der er tilpasset urin- vejsbetændelserne kunne formindske hyppigheden af Fiessinger Leroy Reiter syndromet. Det er et meget vigtigt spørgsmål for Grønland, når man tager hyppigheden af syndromet i betragtning i dette land. Men resultaterne vil også kunne anvendes udenfor Grønland, for- di Fiessinger Leroy Reiter syndromet (det postveneriske) hærger mange egne af jorden. Da der eksisterer et vist antal argu- menter for at hævde, at Chlamydia Tra- chomatis er et af de patogener, der hyp- pigst ligger til grund for Fiessinger Leroy Reiter syndromet og da man ved, at urinvejsbetændelserne, der skyldes denne mikroorganisme, er hyppige i Grønland, bør behandlingen bestå i et antibiotika, der er aktivt overfor denne mikroorganisme. Grønland er særlig velegnet til denne undersøgelse som følge af dets centraliserede sundhedssy- stem. Det er således let at få komplette oplysninger om behandlingen af urin- vejsinfektioner i en by, fordi alle patien- ter behandles i et distriktshospital, me- dens en tilsvarende undersøgelse i Frankrig eller Danmark ville støde på den forhindring, at patienterne behand- les uensartet i forskellige hospitalscentre eller klinikker eller af mange privatprak- tiserende læger. Endvidere gør den store hyppighed af Fiessinger Leroy Reiter syndromet i Grønland, og kendskabet til dets epidemilogi i flere byer gør det nemmere at påvise en præventiv indsats. Vi er således - sammen med medlem- mer af Grønlands sundhedstjeneste - be- gyndt at undersøge virkningen af en be- handling af urinvejsinfektioner med Erythromycine hos de patienter, der har en vigtig genetisk risiko med hensyn til at udvikle sygdommen, dvs. hos slægtninge i 1. led til allerede sygdoms- ramte. Vi har til hensigt at foretage den- ne undersøgelse i en periode på 3 år for at kunne besvare dette vigtige spørgsmål: kan man forebygge udviklin- gen af denne invaliderende reumatiske lidelse gennem en passende bekæmpelse af urinvejsinfektioner hos risikogrupper- ne:' Vi takker på det hjerteligste medlem- merne af sundhedstjenesten, der har hjulpet os med at realisere disse projek- ter. Dr. Caning (Arktisk Institut i Køben- havn) har hjulpet os med at finde frem til familierne. Vi er også Dr. B. Amor 233 [6] (Hospital Cochin, Paris) og Mme J. Lamblin (Musée de l'Homme, Paris) taknemmelige for deres opmuntring og forslag. Disse undersøgelser er finansieret af INSERM 84 002 og CNRS LA 49 samt af Hjælpefonden for forskning indenfor reumatisme og ledebetændelse, der ledes af det franske selskab for reumatologi. Referencer: F. Bardin, T Becker-Christensen, C. Enel, K. Albøge, J. Falkenberg Andersen, R. Birger Christensen, S. Berg-Larsen, M. Lathrop: Reiters syndrom hos inuit i Grønland. Ugeskrift for læger. 1987. 149. 1769-1772. F. Bardin, T. Becker-Christensen, C. Enel, M. Lathrop: Reiter's syndrome in Greenland. A Clinical and epideniological study of two communities. Scand. J. Rheumatol, 1985, 14, 369-374. F. Kissmeyer-Nielsen, H. Andersen, M. Auge, K. E. Kjerbye, F. Mogensen, A. Svejgaard: HLA types in Danish eskimos from Greenland. Tissue Antigens. 1971.1.74-80. P. A. Mardh, I. Lind, E. From, A. L. Andersen: Preva- lence of Chlasidia Thrachomatis and Neisseria Go- norrhoae infections in Greenland. A seroepidemio- logic study Br. J. Vener Dis 1980. 56. 327-331. 234 [7]